bouche , face et au delà..

Introduction : Dr Pierre Marie Gagey,

-Président – Fondateur de L’association Francaise de Posturologie ( 1984 ) , devenue l’Association Posture et Equilibre ( APE ) puis la Société francophone Posture Equilibre Locomotion (SOFPEL )dont il est Président d’Honneur.

-Président d’Honneur de l’Association de Posturologie Internationale  (API  Président-Fondateur  Philippe Villeneuve )

-Membre de l’International Society of postural and gait research (ISPGR )depuis 1973

             Le travail en bouche et la posture

                      Pierre-Marie GAGEY

Si j’étais dentiste, j’avoue que je serais étonné qu’on vienne me parler des relations entre mon travail en bouche et la posture de mes patients… Et je serais encore plus étonné de savoir que celui qui m’en parle n’est pas du métier ! Nous sommes donc dès le départ parfaitement d’accord : je n’ai aucune autorité pour vous dire quoi que ce soit… Donc, je ne vous dirai rien !… Je me contenterai de vous poser une question : Avez-vous déjà observé la posture de vos patients ? Si oui, je n’ai rien à ajouter, je sais que vous savez. Si non, je n’ai rien à ajouter non plus, c’est mon ami P. Ampen qui peut le mieux vous expliquer comment faire. Faites ce qu’il vous dira et vous verrez… enfin je le pense car il m’a fait voir des choses.
Cela fait quarante ans que je travaille dans le domaine de la posture, à un niveau international depuis le début. Il y a quarante ans, la bouche… je n’y croyais pas ! Le vestibule, oui, l’oculomotricité, bien sûr,  les pieds, certainement… Mais la bouche: pourquoi faire? Je ne voyais et JE NE VOIS TOUJOURS PAS la moindre relation fonctionnelle entre la bouche et le champ de gravité, le champ électromagnétique qui nous servent à nous caler dans notre environnement… Et pourtant maintenant quand je prends en main un patient, je commence par regarder d’abord cette relation bouche-posture, après bien des échecs thérapeutiques, tout penaud, c’est ce que j’ai appris. Cela reste un mystère pour moi… Je ne comprends pas, mais il y a des évidences… peut-être fausses !… qui me font croire!!!

Le parti d’affirmer que: « seul ce qui est prouvé doit être utilisé »  serait acceptable si « ce qui est prouvé » permettait de satisfaire tous les patients! Ce qui est loin d’être le cas… La profession médicale doit accepter ce regard critique sur elle-même et par conséquent faire la place aux croyances. «  Je suis enclin à penser que la découverte scientifique est impossible si l’on ne possède une foi en des idées purement spéculatives et parfois tout à fait imprécises, une foi que rien ne garantit d’un point de vue scientifique et qui est, dans cette mesure,  « métaphysique ». écrit Karl Popper dans son livre majeur, La logique de la découverte scientifique.  Les croyances des thérapeutes sont parfaitement légitimes et nécessaires pour progresser. Bien évidemment la vérification des intuitions des cliniciens peut demander du temps et il est de notre devoir de le leur accorder…  On peut même leur accorder de notre temps pour les aider à critiquer leur démarche logique.

Le savoir, c’est rasoir. Ce qui est passionnant c’est la découverte.

Posture et Bouche: Exposé du Dr Ampen :
« les solutions orthodontiques par la RNO de Pedro Planas »:

 Résumé : l’exposé a pour objet de permettre de reconnaître un peu plus facilement l’existence d’un déséquilibre occlusal par des signes objectifs, d’acquérir  quelques notions sur la réhabilitation neuro occlusale de Planas.

Introduction
Dans la pratique de la Posturologie L’entrée dentaire est définie par des tests cliniques courants.
Cet exposé a pour objet de montrer quelques signes cliniques objectifs au niveau de la bouche pour reconnaître un bon équilibre occlusal tel qu’il est aussi défini en Réhabilitation Neuro Occlusale (RNO)
Ensuite  seront  décrits les moyens diagnostiques complémentaires, puis thérapeutiques à la  disposition des praticiens de l’Art dentaire dans la pratique de la RNO.

Définition
Reprenons la définition que donnait Pedro Planas lui même : « La RNO, est la partie de la médecine stomatologique  qui étudie l’étiologie et  la pathogénie des troubles fonctionnels et morphologiques de l’appareil stomatognathique »
Cette approche fonctionnelle oblige à  considérer les dents (la thérapeutique sera bien sûr d’abord occlusale) mais aussi les os de la face, leur rapports, leur forme qui est aussi dépendante des fonctions.

Dans les livres de posturologie, le Schéma de Brodie résume les jeux opposés des différentes sangles musculaires qui participent au positionnement des éléments osseux de la colonne vertébrale, du crane et de la face.

Pour un praticien de la bouche, les dents supérieures sont portées  par le maxillaire supérieur, indissociable du crâne; et l’arcade dentaire inférieure par la mandibule, attachée sous la base du crâne et le maxillaire par l’intermédiaire des éléments musculaires et ligamentaires : tous  éléments anatomiques à étudier dans l’étude de la posture.

Un examen clinique comportant des tests posturaux au cabinet dentaire est exceptionnel.
L’étude de la téléradiographie beaucoup plus classique. Parmi les analyses céphalométriques,  C’est le grand mérite de l’analyse  architecturale et structurale de Delaire, de définir un « cannevas équilibré » à partir de l ‘étude radiographique du crâne et du rachis pour élargir notre vision :

Le principe de l ‘analyse est de comparer à un tracé « idéal équilibré pour le sujet » , la  position .des différents constituant de la face et du crâne.

Ce tracé idéal équilibré se définit pour la face à partir des éléments crâniens : l’étude de la base du crâne, de la voûte , de la colonne cervicale , mais l’observation attentive d’une radiographie montre aussi les tissus de recouvrement:
« A tout moment, la forme de l’on est la reproduction intégrale de l’équilibre fonctionnel et mécanique qui règne dans cet os, la structure interne et microscopique de l’os répond à ces mêmes données ». De Coster

Equilibre occlusal : quelques tests

Premier examen de la denture : ORC et OIM

De façon habituelle les contacts dentaires n’existent que lors de la phase terminale de la mastication et lors de la déglutition à vide: cela représente un temps limité (quelques minutes sur 24 heures). L’équilibre positionnel de l’arcade dentaire inférieure par rapport à l’arcade dentaire supérieure se fait par l’action des muscles agonistes et antagonistes et tient compte de la position des condyles dans la cavité glénoïde.

On a donc plusieurs positions mandibulaires – sans contact dentaire. Le positionnement mandibulaire est dirigé par l’équilibre musculaire et articulaire.

-Lorsqu’il y a contacts dentaires, l’équilibre musculaire et articulaire est dirigé par la position les dents.

Dans le premier cas, la fermeture de la bouche conduira à un ou de multiples contacts dento dentaires initiaux: on parlera d’occlusion en relation centrée ORC.
Lors de la fermeture totale de la bouche et le maximum de contact  occlusaux , on parlera d’occlusion d’intercuspidation maximale OIM .
Le passage ORC –OIM doit s’effectuer sans décalage latéral de la mandibule à partir du 1er contact occlusal. Si on a un glissement latéral, cela signifie que la compensation se fera au niveau des structures articulaires et musculaires. Parfois, dans les cas graves, cela s’accompagne d’une symptomatologie douloureuse, localement ou à distance.

C’ est un point essentiel à prendre en considération.

La manipulation du menton sans effort permet d’obtenir la position de relation centrée et un premier contact dento dentaire (ORC), à partir duquel le chemin de fermeture vers l’OIM est  soit rectiligne , soit présente un latéroglissement  qui doit nous alerter. L’observation n’est pas compliquée : le repère sera de considérer attentivement le mouvement latéral que fera éventuellement le point de jonction des incisives centrales inférieures par rapport au point milieu supérieur entre les deux positions.

Le signe peut en être discret.

Deuxième examen de la denture : les AFMP

Angle fonctionnel masticatoire de Planas : Définition :
Considérer le point inter incisif inférieur: point de contact des incisives centrales inférieures entre elles (point milieu de l’arcade inférieure)
Considérer la trajectoire que fait ce point par rapport à une  horizontale lors des mouvements de latéralité mandibulaires, à partir de la position OIM. L’AFMP est l’angle de cette trajectoire.

Conclusions :
D’abord évaluer l’ existence de ce mouvement:dans certains cas il est très difficile pour le sujet d’effectuer ce type de mouvement.( cas par exemple de très fort recouvrement des incisives inférieures par les supérieures ( on parle de supraclusion). L’absence de sollicitation fonctionnelle par ces mouvements entraînera un hypodeveloppement.

Puis, Considérer l’angle selon lequel le point inter incisif se déplace :
L’AFMP est plus ou moins  grand  ( et sa valeur est différente selon l’age)
Les AFMP peuvent être égaux entre eux ou inégaux  , un des objectifs prioritaires de traitement sera de les égaliser. En effet, et par exemple: un AFMP plus petit à droite entraîne une mastication préférentielle à droite, une dissymétrie de la fonction musculaire s’établira et sera entretenue par cette inégalité des AFMP, et donc on aura une sollicitation  fonctionnelle plus importante de ce coté, entraînant un plus fort développement , d’où des  modifications anatomiques qui pérennisent la fonction perturbée…
Le caractère adaptatif des structures osseuses est démontré, et particulièrement même au niveau des articulations temporo mandibulaires (ATM). Les 2 ATM fonctionnent naturellement en synergie mais pas souvent en parallèle : lors des mouvements de latéralité, il y a rotation du condyle du côté travaillant et avancée du condyle du côté non travaillant (on dira balançant). La modification de la forme des condyles se constate ainsi sur certaines radiographies panoramiques dentaires.

Ces signes cliniques locaux peuvent être reconnus des cliniciens  et donner  une première idée de l’existence d’un déséquilibre occlusal.

Outils de diagnostic à la disposition du praticien en RNO :

L’étude complémentaire des arcades se fera :

-Par des mesures effectuées avec un pied à coulisse et le compas de Korkhaus. On définit une insuffisance de développement  relative entre les arcades dentaires inférieure et supérieure et une insuffisance de développement absolue (entre la dimension des arcades mesurées et les mensurations idéales, en fonction de la dimension des dents.)

-Le gnathostat   permet de positionner les arcades dentaires dans l’espace facial et d’en révéler les dissymétries anatomiques.

-L’articulateur semi adaptable (d’usage courant en dentisterie) permet de reproduire les mouvements des arcades dentaires l’une par rapport à l’autre.

On a évoqué précédemment de l’analyse céphalométrique.

Outils thérapeutiques en RNO

N’importe quel sujet arrivant en consultation d’orthodontie présente un « équilibre » qu’on nous demandera de modifier. La mise en place d’un appareillage thérapeutique  changera rapidement cet équilibre. Il est étonnant de voir la faible mémoire du tonus musculaire suite par exemple à la levée d’un contact prématuré dentaire.

Parmi les outils thérapeutiques je vous parlerai succinctement de appareils essentiels :  les « plaques à pistes »
Ce sont des Appareils amovibles que peuvent être définis comme des tuteurs.fonctionnels : ils sont posés « à coté » des dents. On parle d’ action par « présence » de l’appareillage lui même, et des pistes de rodages qui relaient les contacts dento dentaires .

Aucun système de fixation n’empèche le mouvement phyiologique d’une  dent dans son alvéole et il n’y a pas de solidarisation des différentes dents comme lors de l’utilisation des gouttières occlusales.

Ces tuteurs fonctionnels permettent une action
– au niveau de l’occlusion dentaire : déprogrammation des contacts occlusaux et changements anatomiques tel  l’encombrement par exemple.

-au niveau de l’établissement de la forme des arcades et de leur positionnement dans la face: détermination du plan d’occlusion inter arcades, amélioration du fonctionnement des articulations temporo mandibulaires , compensation d’un décalage osseux débutant chez l’enfant jeune, et même amélioration posturale.

RNO et Fonctions

Mastication: C’est la fonction majeure en bouche. Elle sous entend l ‘existence des contacts dento dentaires mais ne peut être dissociée des autres fonctions essentielles, Dans notre observation et la planification thérapeutique,  plutôt que la notion de « cercle vicieux » où on considère l’aggravation des déformations dues à une seule dysfonction , on s’efforcera d’avoir à l’esprit  la notion de « cascade dysmorpho-fonctionnelle » qui tient plus compte de l’addition des troubles anatomiques et fonctionnels indissociables.

Respiration et déglutition :
De nombreux auteurs insistent beaucoup et de plus en plus dans notre spécialité, sur la prééminence d’une respiration nasale pour un développement facial harmonieux.
La position linguale au repos (posture linguale) et lors de la déglutition  a bien sûr une incidence morpho fonctionnelle.

La modification anatomique de l’étage respiratoire par modification du volume des maxillaires supérieurs, grâce à l’action  des appareillage de Planas peut être objectivée grâce à l’utilisation de l’aérophonoscope du Pr Delaire, outre l’examen clinique bien sûr et l’ écoute des réflexions de l’entourage de l’enfant.

De la même façon, la seule modification de la forme de la plaque inférieure pour tenir compte de la position linguale améliore de façon très notable l’équilibre fonctionnel de la face, en plus de la fermeture des béances dentaires qu’elle facilite.

Conclusion :

Il est extrêmement difficile de connaître l’importance relative de chacun des composants de l’équilibre occlusal, qui n’est même pas indépendant de la posture.
Henri Poincaré , en 1908 disait déjà « de petites différences dans les conditions initiales en engendre de très grandes dans les phénomènes finaux » et c’est donc une grande qualité de la Réhabilitation Neuro Occlusale de recourir à des moyens simples, confortables, discrets et bien tolérés pour accompagner le développement de la face chez l’enfant ou le remodelage des arcades dentaires chez l’adulte.
On peut dire plaisamment qu’en Orthodontie, la RNO est  « TIP TOP » : «  Thérapeutique d’Interception et de Prévention par Tuteur Orthodontique Physiologique »
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